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这次拒赔,因为未如实告知 [复制链接]

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《保险小课堂》第23课!

大家好,我是保险经纪人张小飞。一个不代表任何一家保险公司的立场,只代表客户利益的保险从业者

生活中很多朋友一听到保险,就会调侃说,保险有两种不赔,这个不赔,那个也不赔;甚至还有不少朋友会吐槽:保险就是骗人的,我买的保险,就被拒赔了,买的时候,说的天花乱坠,理赔的时候,条条框框的,这不符合,那也不符合,总之,就是不赔。

以上是,现实中很多朋友对保险的一个印象;

其实,绝大部分的保险拒赔,都是因为“未如实告知”。

我们在购买保险时,特别是购买人寿保险产品时,保险公司都会进行健康告知问卷环节,保险公司就投被保人的有关情况提出询问,投保人应当如实回答。

简单地说:投保前,保险公司出一张“问卷”,投保人对着这张问卷,一条一条地如实回答即可。

问卷通过,顺利投保:

问卷不通过,不可以投保。

今天分享的这个案例,很经典,是投保人对自己的身体状况没有如实告知,导致附加险《附加投保人豁免重疾险》被拒赔的一个案例。

1.裁判书字号()粤03民终号民事判决书2.原告:柯某3.被告:中国平安人寿年7月27日,柯某作为投保人,给被保人吴某投保了一份平安人寿《智能星终身寿险》,并附加了《投保人豁免保险费重大疾病保险》等五个险种。一年后,柯某被确诊为右乳浸润性导管癌,于年8月23日向保险公司申请理赔,希望豁免该保单后期的保费,保险公司于年9月23日将《拒赔通知书》送达柯某处,决定解除《投保人豁免保险费重大疾病保险》附加险。

拒赔理由:未如实告知。

保险公司理赔调查发现:

年8月,医院体检发现“乳腺小叶增生”;

年8月,医院再次进行体检,经乳腺彩超检查发现患有“乳腺纤维瘤”,医生建议“一般为良性,前往乳腺—甲状腺外科进一步检查,决定是否有手术特征,并定期复查”;年10月31日投医院就乳腺做专门检查,超声诊断报告单显示“右侧乳腺内异常声像,性质待查,建议进一步检查及动态观察,双侧乳腺囊性增生病超声改变”等。保险公司解除《投保人豁免保险费重大疾病保险》合同的行为是否合法

一审判决理由如下:

根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定,投保医院体检检查乳腺疾病,而在年7月27日投保时,投保人在

健康告知“您是否目前患有或过去曾经患有下列疾病或手术史?I.以上未提及的肿瘤:包括:肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿”中选择了“否”;

在“过去三年内是否曾有医学检查(包括健康体检)结果异常?”中选择了否,

属于没有履行法律规定的如实告知义务,法院对保险公司的抗辩予以采纳,支持保险公司的说法。

本院二审期间,双方当事人未提交新证据。原审法院查明的事实清楚,本院对一审查明的事实予以确认。驳回上诉,维持原判。

1.医院的门诊检查记录,保险公司也能调查出来

2.我们在买保险时,对于保险公司的健康告知问卷,务必做好如实回答。

《保险法》第十六条规定:

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释(二)》第五条规定:

保险合同订立时,投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况,属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。

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